หลับระดับไหน (SR)

นี่เป็นเรื่องราวที่เกิดขึ้นในวันแรกของการเข้าห้องผ่าตัดในฐานะนักเรียนหมอภาควิชาดมยา

เป็นผู้ป่วยของเพื่อนในกลุ่มคนหนึ่งที่เข้ามาผ่าตัดตามกำหนดการ ด้วยความที่เป็นวันแรกที่ได้เข้าห้องผ่าตัด(วันพุธ) เราก็เลยพยายามอ่านมาให้มากๆ อย่างน้อยก็มากกว่าปกติที่อ่านอยู่

โดยเคสดังกล่าวเป็นเคสเด็กชายอายุ 11 ปี มาผ่าตัด Tonsil ห้อง 405

โดยก่อนที่จะวางยาผู้ป่วย ก็ได้มีการคุยตกลงกันก่อนระหว่างหมอและคนไข้ ว่า

“นี่ บางทีตอนตื่นมาเราอาจอึดอัดเล็กน้อยเพราะมีท่อใส่อยู่ในปาก แต่อย่าดิ้นและอย่าพยายามดึงท่อออกเองนะ ให้ทำตามที่หมอสั่ง เข้าใจไหม”

“เข้าใจครับ” เด็กน้อยตอบพลางพยักหน้า

พอเริ่มเคสอาจารย์ก็เริ่มสอน สอนไปถามไป แรกๆนี่เพื่อนๆก็ตอบกันได้ฉะฉาน เราก็ผสมโรงตอบไปด้วย ซึ่งก็ถูกบ้างผิดบ้าง จนถึงช่วงที่ผู้ป่วยสลบ อาจารย์ก็ถามมาอีกว่า “คนไข้หลับยัง” พร้อมกับเขียขนตาให้ดู ทุกคนก็ตอบว่า “หลับแล้ว”

อาจารย์เฉลยว่า “หลับแล้ว”

หลังจากนั้นอาจารย์ก็สอนไปเรื่อยๆอย่างใจดีทำให้เด็กๆก็ดีใจที่อาจารย์ไม่กินกบาล ในขณะที่อาจารย์ของศัลยกรรมก็ผ่าไปเรื่อยๆ

ระหว่างนั้นอาจารย์ของภาควิสัญญีก็สอนไปพลาง สังเกตุคนไข้กับการผ่าตัดไปพลาง

จนกระทั่งผ่าตัดใกล้เสร็จ พี่พยาบาลก็หันมาบอกว่า

“ใกล้เสร็จแล้วนะคะ”

อาจารย์จึงหยุดเรื่องที่กำลังสอนอยู่ แล้วพากลุ่มนักเรียนหมอตัวน้อยบ้างใหญ่บ้างไปดูคนไข้

อาจารย์ก็หยุดการให้ยาสลบ พอศัลยแพทย์ผ่าตัดเสร็จ บอกว่าเสร็จแล้ว หันหน้าออกจากเตียงผ่าตัดปุ๊บ

คนไข้ก็เริ่มตื่นพอดี

“คนไข้ตื่นแล้ว” กลุ่มนิสิตแพทย์พูดเกือบจะพร้อมๆกัน

อยู่ดีๆ คนไข้ที่นอนอยู่ก็เริ่มดิ้น ขยับแขนขาไปมา

“นี่แหละ แสดงว่าตื่นจริงๆเห็นไหม นี่ชี้ให้เห็นว่าคราวนี้เราสามารถวางยาได้อย่างเหมาะเจาะ คนไข้ถึงตื่นพร้อมกับผ่าตัดเสร็จพอดี แสดงให้เห็นถึงฝีมือของหมอดมยาผู้วางยา” อาจารย์เอ่ยขึ้น “อืม…สเตจสอง”

ถึงตอนนี้ผมก็เริ่มงงๆนิดหน่อยแล้วว่า สเตจสองนี่มีอะไรบ้าง แล้วมันมีกี่สเตจ และสังหรณ์ใจว่า…

“เอ้า พวกเรารู้ไหมว่าดูยังไงว่าคนไข้อยู่สเตจไหนแล้ว” อาจารย์เอ่ยถามขึ้นทันทีที่ผมสังหรณ์ใจ

เมื่อเห็นนิสิตทุกคนนิ่งและหันไปมองหน้ากัน อาจารย์จึงหันไปบอกกับน้องที่มารับการผ่าตัดว่า

“เอ(นามสมมติ) อย่าดิ้นๆ อยู่นิ่งๆนะ หมอกำลังช่วยอยู่”

เด็กน้อยไม่รับฟังยังคงดิ้นต่อไปอย่าเมามันส์ในอารมณ์

“นี่ๆ เอ(นามสมมติ) ฟังหมอนะ ลืมตาๆ อย่าดิ้น” อาจารย์พยายามสื่อสารกับคนไข้ “ตกลงกันไว้แล้วนี่ว่าจะไม่ดิ้นแบบนี้”

เด็กน้อยตอบด้วยการพยายามดึงท่อช่วยหายใจออกจากปาก และเริ่มดิ้นมากขึ้นทั้งๆที่ตายังครึ่งเปิดครึ่งปิด จนที่วัดค่า Oxygen ในเลือดหลุดออกจากนิ้ว ทำให้ทั้งอาจารย์ พยาบาล และเหล่านิสิตแพทย์ที่อยู่ใกล้ๆพยายามเข้าไปจับให้อยู่นิ่งๆ

และอีกกลุ่มหนึ่งก็พยายามดำเนินการต่อไป ไม่ว่าจะเอาหมอนรอคอผู้ป่วยออก และดูดเอาเสมหะออกจากท่อและปากของผู้ป่วย

“เห็นไหม นี่ขนาดเตรียมกันไว้ก่อนแล้วนะว่าอย่าดิ้น อย่าดึงท่อ ยังขนาดนี้เลย”

จนกระทั่งทุกอย่างผ่านไปได้ด้วยดี ทุกคนก็เริ่มกลับไปทำหน้าที่ของตนต่อไป(ตัดจบดื้อๆซะงั้น)

แต่ทว่าจากเหตุการณ์ดังกล่าวทำให้ผมสงสัยในสิ่งที่อาจารย์ถามมา จากแต่เดิมผมนึกว่าคนไข้หลับปุ๊ปก็ผ่าได้แล้ว ไม่เคยรู้มาก่อนเลยว่ามันมีหลายระดับ(ในตอนนั้น) นั่นแสดงว่าผมยังเตรียมตัวมาไม่พร้อมพอ ทำให้กระตุ้นต่อมอยากรู้ขึ้น จึงคิดที่จะไปหาคำตอบมาตอบคำถามที่สงสัย

โดยวางแผนไว้ว่าจะกลับไปหาอ่านทันทีที่เลิกเรียนหรือเวลาว่างในวันนั้น โดยตั้งใจว่าจะเริ่มอ่านจากสิ่งที่ใกล้ตัวก่อน นั่นก็คือยึดชีทอาจารย์เป็นหลัก แล้วหากมีตรงไหนที่สงสัยหรือไม่กระจ่างชัดก็จะหาคำตอบเพิ่มเติมใน Text book หรือ website accessmedicine ที่ทางคณะจัดไว้ให้เพิ่มเติม

ซึ่งก็พบว่า Clinical Signs of Anesthesia นั้นมีทั้งสิ้น 4 ระยะ ก็คือตั้งแต่ตื่นเต็มที่จนถึงสลบลึกที่สุด อีกทั้งแต่ละระยะยังมี Signs ที่แบ่งกันอย่างชัดเจนอีกด้วย ดังนี้

Stage I : Induction Period

จากที่อ่านมาเค้าบอกว่า บางครั้งจะเรียกว่า Stage of amnesia and analgesia แสดงว่าระยะนี้สำคัญที่ amnesia(ภาวะสูญเสียความทรงจำ) และ analgesia(ภาวะไร้ความรู้สึกเจ็บปวด) ทำให้สงสัยว่าถ้าไม่เจ็บไม่ปวดแถมยังจำอะไรไม่ได้ แบบนี้ก็ผ่าตัดได้ตั้งแต่ Stage I แล้วสิ แต่จริงๆแล้วยังไม่ได้ เพราะผู้ป่วยยังมีปฎิกิริยาตอบสนองอยู่ และยังไม่ได้สลบซะหน่อย แค่ไม่เจ็บกับจำอะไรไม่ได้แค่นั้นเอง

และนอกจากสองตัวข้างบนแล้ว ผู้ป่วยยังมีรูม่านตาอาจจะขยาย ความดันโลหิตต่ำ และชีพจรมักเร็วจากความวิตกกังวล รวมถึงความสามารถรับรู้กลิ่นและรสจะเพิ่มขึ้นด้วย(โอ้วววววววว)

Stage II : The stage of unconsciousness

ระยะนี้บางทีเรียกว่า(อีกแล้ว) Excitement stage หมายถึงระยะที่ปฏิกิริยาต่างๆควบคุมได้ (voluntary reflexes) โดยจะมีการแสดงออกในรูปแบบต่างๆ ขึ้นกับชนิดของการกระตุ้นจากภายนอก หากไม่เป็นที่พึงประสงค์แล้วก็จะดิ้นรน ขัดขืน(นี่เองสินะ) โดยในระยะนี้อาจมี involuntary muscle movement ได้ จึงควรยึดแขนขาผู้ป่วยเพื่อป้องกันการบาดเจ็บ(เป๊ะเลย)

นอกจากที่กล่าวไปข้างต้นยังมีเรื่องลำดับการสูญเสียความสามารถในการรับรู้ โดยการรับรู็กลิ่น รส และมองเห็นจะหมดก่อน แล้วการได้ยินหมดเป็นอันดับสุดท้าย เป็นเหตุที่ควรให้ห้องผ่าตัดเงียบขณะ induction และจะมีลูกตากลอกไปมาได้ รูม่านตาขยายได้

Stage lll : The stage of anesthesia

แบ่งออกเป็น 4 planes โดยในแต่ละ plane กล้ามเนื้อจะหย่อนตัวมากขึ้นเรื่อยๆตามลำดับ โดยเริ่มจากกล้ามเนื้อมัดเล็กๆก่อน(นึกถึงตอนเรียนนิติเวชเลย ที่กล้ามเนื้อมัดเล็กๆจะเริ่มแข็งตัวก่อนมัดใหญ่ๆหลังเสียชีวิต แต่ไม่รู้เหมือนกันเปล่า) โดยตำรากล่าวไว้ว่าเราไม่จำเป็นต้องให้ยาจนกล้ามเนื้อหย่อนตัวถึงขึ้น deep paralysis เพราะจะเกิดผลข้างเคียงขึ้นได้ในระบบอื่นๆ จึงควรหลีกเลี่ยงการให้คนไข้สลบถึง plane 3 และ 4 โดยรายละเอียดของแต่ละ plane คือ

plane 1 ชีพจรและความดันเลือดยังปกติ และยังมี corneal reflex อยู่ แต่ blink reflex หมดไปแล้ว ส่วน gag and pharyngeal reflex จะหมดไปในตอนท้ายระยะนี้ และเป็นระยะที่ใช้ผ่าตัดโดยทั่วไป

plane 2 ชีพจรและความดันเลือดก็ยังปกติ แต่ corneal reflex เริ่มช้าลง ส่วน cough reflex จะหมดไป ใน plane นี้จะใช้เมื่อต้องการให้คนไข้นิ่งมากๆขณะผ่าตัด และ reflex บางอย่างเป็นอุปสรรคในการผ่าตัด

plane 3 เริ่มมี muscle paralysis มากขึ้น ส่งผลให้เกิด blood pool ในส่วนล่างของร่างกาย ทำให้ความดันเลือดตก ชีพจนเร็ว นอกจากนี้ corneal, visceral and traction reflex หมดไปด้วย

plane 4 ความดันเลือดต่ำลงไปอีก ชีพจรเต้นเร็วขึ้น ม่านตาขยายมาก และการหายใจเป็นแบบ paradoxic

Stage IV(ไม่ใช่การให้น้ำเกลือนะครับ….แป๊ก) : Stage of vital arrest

ระยะนี้จะมี medullay paralysis(ซึ่งเป็นอันดับสุดท้ายของ mental block) กดการทำงานของศูนย์ต่างๆในก้านสมอง กล้ามเนื้อมี paralysis ทั่วร่างกาย รูม่านตาขยายเต็มที่ ถ้าปล่อยให้สลบลึกไปเรื่อยๆจะมี cardiac arrest จนเสียชีวิตได้

ทำให้เราเข้าใจว่า ที่อาจารย์บอกว่าคนไข้อยู่ในสเตจ 2 นั้นชัดเจนอย่างที่ว่าจริงๆ และก็ได้รู้ถึงรายละเอียดต่างๆเพิ่มเติมถึงระดับของการสลบในการดมยาสลบผู้ป่วยด้วย ทั้งประโยชน์ อาการที่สังเกตุ และสิ่งที่ควรเฝ้าระวัง เพื่อต่อไปจะได้ดูคนไข้ได้ดียิ่งขึ้น และไม่โดนอาจารย์กินหัวอีกต่อไป ^_^

~ โดย chirugeon บน วันอาทิตย์ ที่ 27 กรกฎาคม 2008.

4 Responses to “หลับระดับไหน (SR)”

  1. น่ากลัวววววววววววววววววววววววววว!!
    แต่ก็น่ารู้ไปพร้อมๆกัน
    เขียนต่อเรื่อยๆนะพี่
    จะคอยติดตาม
    keep it up!!

  2. เขียนแบบนี้อีกนะค่ะสนุกดีๆ

    น่าสนใจได้ความรู้ด้วย

    ถ้าจะให้ดีเล่าชีวิตการเรียนหมอตั้งแต่ปี1เลยก็ดีนะค่ะ

    อยากรู้ๆๆ

    อิอิ…..

  3. กำลังอ่าน ปวดตา

  4. ปวดตาเหมือนกันอ่านยากมากครับ

ใส่ความเห็น

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / เปลี่ยนแปลง )

Connecting to %s

 
%d bloggers like this: